Клиника Прокофьевых - стоматология и остеопатия, Краснодар
г. Краснодар, Атарбекова, 7 
8 (861) 220-14-77
8 (861) 220-14-76
8 (952) 976-03-37

Понедельник-пятница
Суббота
Воскресенье
800 - 2000
900 - 1600
1000 - 1600
Заказать звонок
(звонок бесплатный)
 

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ на проведение хирургического лечения

ООО «Клиника Прокофьевых. Стоматология – остеопатия» приложение к медицинской карте № ____

от _________________20___ года

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение хирургического лечения

Я,

(ф.и.о. пациента, число, месяц, год рождения).


с моего согласия, подробно и в доступной для меня форме информирован (а) лечащим врачом о состоянии моего стоматологического здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии стоматологического заболевания, методах его лечения (терапевтического, медикаментозного. оперативного и др.) и прогнозе, связанных с ними рисками. А также последствиями отказа от предлагаемого лечения.

Мне разъяснено, что я должен (а) поставить врачей в известность обо всех моих проблемах со здоровьем в прошлом и настоящем, острых и хронических заболеваниях, аллергических реакциях, а также о злоупотреблении алкогольными и наркотическими препаратами.

Доктор поставил мне следующий диагноз




Я проинформирован (а) о необходимости хирургической операции



получил (а) полную информацию об альтернативных методах лечения. Все положения мне разъяснены врачом и понятны.

Я пришел (а) к выводу, что мне необходимо проведение оперативного лечения моего заболевания.

Я получил (а) подробные сведения по программе лечения, срокам лечения, предупрежден (а) о всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время и после хирургической операции


а также при проведении анестезии и приеме лекарственных средств.

Я проинформировал (а) врача о всех случаях аллергии на лекарственные препараты в прошлом и в настоящее время




Я понимаю необходимость проведения рентгенологического обследования перед хирургическим вмешательством, а также при необходимости во время и после него.
Мне объяснены все возможные исходы хирургического лечения, а также среднестатистический процент выздоровления.

Я осознаю, что удачный исход лечения зависит от выполнения мною врачебных предписаний (прием лекарственных средств при необходимости, периодические контрольные осмотры)

Я ПОДТВЕРЖДАЮ. ЧТО ЛИЧНО ПРОЧИТАЛ ДОКУМЕНТ И СОЗНАТЕЛЬНО ДАЮ СОГЛАСИЕ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Подпись пациента
Подпись врача

________________
_______________

Дата____________
Дата____________



Примечание. При приме детей до 18 лет данное приложение подписывается родителями или опекунами.